Moet ik naar de dokter?

Openingstijden

Maandag: 8.00 tot- 12.00
14.00 tot- 17.00
Dinsdag: 8.00 tot- 12.00
14.00 tot- 17.00
Woensdag: 8.00 - 12.00
Donderdag: 8.00 tot- 12.00
14.00 tot- 17.00
Vrijdag: 8.00 tot- 12.00
14.00 tot- 17.00


of zoek op lichaam


Betrouwbare informatie over ziekte en gezondheid

Inschrijven

Hieronder kunt u zich inschrijven.
Per persoon dient u een apart formulier in te vullen.

Overigens vindt de definitieve inschrijving als patiënt bij Dokterspost Hoek pas plaats nadat tijdens een kennismakingsgesprek tussen een huisarts van de praktijk en u is gebleken dat u zich kunt vinden in de informatie die u ontvangt tijdens dit gesprek over de werkwijzen binnen de praktijk en dat de huisarts het vertrouwen heeft dat er een voldoende basis is om een behandelovereenkomst aan te gaan.

Let op, voor kinderen jonger dan 16 jaar hebben wij aparte inschrijfformulieren die alleen op de praktijk zijn te krijgen.

Gelieve alle velden in te vullen, minimaal alle velden met een *.
Denkt u aan het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Dokterspost Hoek
Bernhardstraat 1
4542 AX Hoek

Toestemming

Datum van tekenen: 21-11-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord